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(资料图)
前 言
foreword
结直肠癌是常见恶性肿瘤，其癌变机制除了传统腺瘤癌变之外，锯齿状途径是另一重要的癌变途径，而且是间期癌发生的重要原因之一。
2019年 who 指南将锯齿状病变分类为无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion，ssl），增生性息肉（hp）与传统锯齿状腺瘤（tsa）三种亚型。
ssl被认为是锯齿状途径的重要癌前病变，其具有独特的形态学特点、生物学行为和分子学改变。
近年来，围绕ssl发生发展的分子机制、如何提高ssl内镜下检出和诊断效率、以及内镜下治疗模式的探索成为研究热点，2022年更是有逾百篇专注于ssl的研究报道发表。我们对其中一些重要研究进行了汇总整理，将从基础分子机制、内镜检查与诊断、以及内镜下治疗三个方面分别进行介绍。
本文介绍ssl内镜下治疗方面的研究进展。
无黏膜下注射的圈套器冷切除治疗较大ssl的安全性与有效性（clinical gastroenterology and hepatology，if=13.5分）
对于<10mm的结直肠小息肉，圈套器冷切除（csp）已经成为标准的切除方式。ssl与传统息肉及腺瘤相比，其进展期病理的发生率较低，生物学行为有所不同，而且常与病变大小无关。针对ssl内镜下切除方式的研究报道较少。
一项来自日本的研究评估了csp用于切除≥10mm的ssl的安全性与有效性。该研究前瞻性纳入300例连续入组的患者，应用csp共切除474例≥10mm的ssl，中位直径为14mm。结果显示，分片切除率为22%，切除后仅1例出现切缘活检阳性，总残留率为0.2%，并发症主要为8例术中出血（3%），无迟发性出血发生。术后中位随访时间7个月，81%患者完成肠镜复查，未发现局部复发。该研究结果提示csp用于切除≥10mm的ssl安全有效。
图1. 冷圈套切除≥10mm结直肠ssl。
a，白光肠镜下提示升结肠ssl，大小约12mm；
b，术前喷洒靛胭脂；
c，nbi联合放大内镜观察表面无异型腺体及血管；
d，整块切除后创面；
e，术后3个月复查肠镜。
钛夹封闭创面不减少大的锯齿状息肉切除术后出血风险（clinical gastroenterology and hepatology，if=13.5分）
一项来自美国的多中心rct研究报道了止血夹在预防内镜下emr切除≥20mm无蒂息肉中的作用，患者随机分配至止血夹组或无止血夹组，术后病理按照ssl、增生性息肉或腺瘤进行分类。研究者在数据库中选取了锯齿状息肉相关数据并进行了重新分析。
该研究共纳入179例患者的199处病灶，其中191枚ssl，8枚增生性息肉。另外730例患者的771处腺瘤性息肉病灶作为对照。
结果显示，锯齿状息肉组术后出血发生率2.8%，而腺瘤组为5.8%。在锯齿状息肉组中，应用止血夹与不应用止血夹的术后出血发生率无显著差异（2.3% vs 3.3%）。但是在腺瘤组中，应用止血夹的术后出血发生率（3.9%）显著低于不应用止血夹（7.6%），前者总的严重不良事件发生率亦显著低于后者（5.5% vs 10.6%）。
图2. 锯齿状息肉组与腺瘤组应用止血夹与否的术后出血及其他严重不良事件比较
csp切除≥10mm ssl的安全性与有效性：系统回顾和meta分析（digestive and liver diseas，if=5.1）
来自国内深圳市第一人民医院的研究对应用csp切除≥10mmssl的安全性与有效性进行了系统回顾和meta分析。一共纳入10篇文献，包含1021例患者共1727例ssl病变，大小10~40mm。总的技术成功率、不良事件发生率及残留率分别为100%、0.7%和2.9%。csp与冷emr的技术成功率（99.9% vs 100%）和不良事件发生率（1.3% vs 0.5%）无显著差异。技术成功率和不良事件发生率在近端结肠与远端结肠比较以及10-19mm与≥20mm病变比较中均无显著差异。然而，csp的残留率低于冷emr（1.3% vs 3.9%）,10-19mm病变的残留亦低于≥20mm病变（3.1% vs 4.7%）。该研究结果显示csp用于切除≥10mm的ssl是相对安全有效的。
内镜下切除ssl后的局部复发：一项多中心前瞻性研究（journal of gastroenterology and hepatology，if=4.3）
ssl常常表面覆盖黏液帽，边界往往不清晰，其内镜下切除术后容易残留复发一直是临床关注的问题。日本的一项多中心前瞻性单臂观察研究对ssl经内镜下切除术后的局部复发情况进行了统计分析。该研究共纳入104例患者的123处病灶，在98例术前病理确诊ssls并完成随访肠镜的病灶中，总局部复发率为3.1%，在≥20mm的ssls中局部复发率为6%。该研究还显示一些较大的（≥10mm）内镜诊断为增生性息肉的病变最终病理确诊为ssls，因此对于此类病变临床也应该考虑内镜下切除。内镜下切除ssls后应密切随访以早期发现残留复发。
图3. 肠镜下发现乙状结肠平坦隆起病灶，经白光(a)、靛胭脂喷洒（b）及nbi观察（c）后，内镜诊断为ssl。内镜下切除后，初始病理诊断为增生性息肉。最终经中心病理回顾确诊为ssl。
图4. 一例回盲部ssl经内镜下水下分片emr切除后，
6个月复查肠镜发现局部复发
emr前环周切开（csi-emr）与传统emr用于切除结直肠ssls的比较（surgical endoscopy，if=3.4）
一项来自韩国的回顾性倾向匹配评分研究比较了csi-emr与传统emr切除≥10mm结直肠ssl的安全性与有效性。经过1:1匹配，csi-emr组与emr组分别纳入127例病变。病变中位尺寸均约15mm。结果显示，csi-emr组与emr组的完整切除率和整块切除率均无显著差异（96.9% vs 92.9%，p=0.155; 92.1% vs 89.0%，p=0.391）。csi-emr组的r0切除率显著高于emr组（89.8% vs 59.8%，p<0.001）。csi-emr组的中位操作时间显著高于emr组（6.28min vs 2.55min，p<0.001），而两组患者不良事件发生率及术后复发率均无显著差异。多因素分析显示csi-emr是r0切除的唯一独立影响因子。
图5. csi-emr操作过程
其他报道
yamamoto等与yabuuchi等分别报道了一例应用醋酸喷洒辅助水下emr切除ssls，在病变部位喷洒醋酸后可以更清晰的显示病变边界；
takada等报道了应用凝胶浸没法emr联合醋酸喷洒切除一例邻近阑尾开口的ssl，该方法可以获得更清晰的视野；
geyl等报道了内镜下成功切除一例位于右半结肠并侵犯憩室的ssl，对于此类高难度的肠镜下治疗性操作，作者采用了一些有用的技巧和方法，包括应用醋酸喷洒更清晰的显示病变边界、应用双钛夹牵引法以获得更好的切除视野、以及在术后创缘周围黏膜进行点状切开辅助钛夹锚定以闭合创面等。
图6. 醋酸喷洒可以更清晰的显示ssl边界
参考文献
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crockett sd, et al. large polyp study group consortium. clip closure does not reduce risk of bleeding after resection of large serrated polyps: results from a randomized trial. clin gastroenterol hepatol. 2022 aug;20(8):1757-1765.e4.
li df, et al. efficacy and safety of cold snare polypectomy for sessile serrated polyps ≥ 10 mm: a systematic review and meta-analysis. dig liver dis. 2022 nov;54(11):1486-1493.
shichijo s, et al. local recurrence after endoscopic resection of sessile serrated lesions: a multicenter prospective study by the osaka gut forum. j gastroenterol hepatol. 2022 dec;37(12):2306-2312.
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yabuuchi y, et al. effective endoscopic delineation with acetic acid spray and narrow band imaging in underwater endoscopic mucosal resection for sessile serrated lesion. am j gastroenterol. 2022 jun 1;117(6):840.
yamamoto s, et al. acetic acid-assisted underwater endoscopic mucosal resection for successful resection of sessile serrated lesions. endoscopy. 2022 sep;54(9):e508-e509.
takada k, et al. gel immersion endoscopic mucosal resection with acetic acid spray for sessile serrated lesion extending close to the appendiceal orifice. dig endosc. 2022 jul;34(5):e115-e116.
geyl s, et al. sessile serrated adenoma invading a diverticulum in the right colon: tips and tricks for a safe complete endoscopic resection. endoscopy. 2022 apr;54(4):e170-e171.
来源：endonews内镜新知
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